Меланома:

причины, стадии, диагностика и лечение

Меланома - очень опасный рак кожи, при котором происходит неконтролируемый рост меланоцитов (пигментных клеток кожи).

Нормальные меланоциты находятся в базальном слое эпидермиса (наружного слоя кожи). Меланоциты вырабатывают белок меланин, который защищает клетки кожи, поглощая ультрафиолетовое (УФ) излучение.

Веснушки, как фактор риска развития меланомы

Веснушки, как фактор риска развития меланомы

Нераковый рост меланоцитов приводит к появлению родинок (доброкачественных меланоцитарных невусов) и веснушек (эфелидов и лентигинов). В отличие от этого, раковый рост меланоцитов приводит к меланоме.

Виды меланомы

  • In situ, если опухоль ограничена эпидермисом.

Меланома In situ

Меланома In situ, источник https://dermnetnz.org/

  • Инвазивная меланома, если опухоль распространилась в дерму.
  • Метастатическая меланома, если опухоль распространилась на другие ткани.

 

Метастатическая меланома

Метастатическая меланома, источник https://dermnetnz.org/

Кто болеет меланомой?

Например, в Австралия и Новая Зеландия имеют самые высокие показатели заболеваемости и смертности от меланомы в мире. Прогнозируется, что примерно у каждого 15-18 белокожего жителя Австралии и Новой Зеландии в течение жизни будет диагностирована меланома.

Меланома является третьим по распространенности раком в Австралии и Новой Зеландии.

Слои кожи

Слои кожи

Меланома может возникнуть у взрослых любого возраста, но очень редко встречается у детей. По данным Австралийского института здравоохранения и социального обеспечения, в 2021 г:

  • 7,9% людей с диагнозом меланома будут в возрасте до 40 лет
  • 10,7% - в возрасте 40-49 лет
  • 17,8% - в возрасте 50-59 лет
  • 23,9% - в возрасте 60-69 лет
  • 23,7% - в возрасте 70-79 лет
  • 16% были в возрасте 80 лет и старше.

Средний возраст диагностирования меланомы составляет 65,7 лет среди мужчин и 62,4 года среди женщин. Меланома является наиболее распространенным раком, диагностируемым у молодых австралийцев в возрасте 15-29 лет, составляя 15% всех раковых заболеваний в этой возрастной группе.

Факторы риска меланомы

Основные факторы риска развития более распространенного типа меланомы (например, поверхностно распространяющейся меланомы) включают:

  1. Возраст старше 60 лет
  2. Предшествующая инвазивная меланома или меланома in situ
  3. Предыдущая базальноклеточная или сквамозно-клеточная карцинома
  4. Много меланоцитарных невусов (родинок) на коже
  5. Множественные (>5) атипичных невусов (большие или гистологически диспластические родинки)
  6. Cемейный анамнез  - факт развития меланомы у двух или более родственников первой степени родства.
  7. Белая/светлая кожа.
  8. Болезнь Паркинсона.
  9. Длительное воздействие ультрафиолетового излучения
  10. Неоднократные солнечные ожоги
  11. Ослабленная иммунная система или другие синдромы, увеличивающие предрасположенность к раку.

Основные факторы риска развития меланомы

Основные факторы риска развития меланомы

Эти факторы риска не так важны для более редких типов меланомы.

Что вызывает меланому?

Считается, что меланома начинается как неконтролируемая пролиферация клеток, вырабатывающих меланин (меланоцитарных стволовых клеток), которые подверглись генетической трансформации.

Причина мутаций этих клеток может быть приобретенной или унаследованной.

Приобретенные мутации

Приобретенные мутации  меланоцитов являются наиболее распространенной причиной рака. Они возникают в результате повреждения клетки в течение жизни человека. Наиболее распространенной причиной меланомы является чрезмерное воздействие ультрафиолетового излучения, например, пребывание на солнце, посещение солярия.

Наследственные мутации

Наследственные мутации передаются по наследству от родителей.

Предраковые состояния при меланоме

  • Доброкачественный меланоцитарный невус (обычная родинка)

Обычная родинка

Обычная родинка, источник https://dermnetnz.org/

  • Атипичный или диспластический невус (родинка необычного вида)

Диспластический невус

Диспластический невус, источник https://dermnetnz.org/

  • Атипичный лентигинозный функциональный невус (плоский невус на сильно поврежденной солнцем коже) или атипичное солнечное лентиго.

Плоский невус на сильно поврежденной солнцем коже

Плоский невус на сильно поврежденной солнцем коже, источник https://dermnetnz.org/

  • Врожденный меланоцитарный невус большого или гигантского размера (коричневое родимое пятно).

Врожденный меланоцитарный невус

Врожденный меланоцитарный невус, источник https://dermnetnz.org/

Как растет меланома

Меланомы имеют две фазы роста - радиальную и вертикальную.

Большинство меланом возникают как поверхностные опухоли, ограниченные эпидермисом (т.е. они имеют горизонтальную фазу роста; in situ).

Обычно они растут медленно, но в любой момент дальнейшие генетические изменения могут привести к переходу опухоли в вертикальную фазу роста, при которой злокачественные клетки прорывают подкожную мембрану, вторгаясь в более глубокие ткани, что приводит к инвазивной меланоме.

После того как клетки меланомы достигли дермы, они могут распространиться в другие ткани через лимфатическую систему в местные лимфатические узлы или через кровоток в другие органы, такие как легкие или мозг. Это известно как метастатическая болезнь или вторичное распространение. Вероятность этого зависит в основном от того, насколько глубоко клетки проникли в кожу.

Классификации меланомы

 Подтипы меланомы

В 2018 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) пересмотрела классификацию меланомы, различая их  по следующим признакам:

  • кумулятивному солнечному повреждению (CSD),
  • анатомическому участку,
  • эпидемиологии
  • мутационным признакам.

Теперь к ним относятся меланомы с низким и высоким CSD, десмопластические меланомы, меланомы Шпица, акральные меланомы, меланомы слизистых, меланомы в врожденном невусе, меланомы в голубом невусе и увеальные меланомы.

Традиционная классификация меланом

Более традиционная морфологическая классификация меланомы по гистопатологии включает подтипы:

Поверхностно распространяющаяся меланома (~55-60% всех меланом)

Поверхностно распространяющаяся меланома

Поверхностно распространяющаяся меланома, источник https://dermnetnz.org/

 

Поверхностно распространяющаяся меланома

Поверхностно распространяющаяся меланома, источник https://dermnetnz.org/

Узелковая меланома (~10-15% всех меланом)

Узелковая меланома

Узелковая меланома, источник https://dermnetnz.org/

 

Узелковая меланома

Узелковая меланома, источник https://dermnetnz.org/

Меланома лентиго малигна и лентигинозная меланома (в местах, поврежденных солнцем) (~10-15% всех меланом)

Лентигинозная меланома

Лентигинозная меланома, источник https://dermnetnz.org/

Акральная лентигинозная меланома (на подошвах ног, ладонях или ногтях; <5% всех меланом).

Акральная лентигинозная меланома

Акральная лентигинозная меланома, источник https://dermnetnz.org/

 

Акральная лентигинозная меланома

Акральная лентигинозная меланома, источник https://dermnetnz.org/

К менее распространенным вариантам относятся:

  • Десмопластическая меланома (~1-2% всех меланом)

Десмопластическая меланома

Десмопластическая меланома, источник https://dermnetnz.org/

  • Амеланотическая меланома

Амеланотическая меланома

Амеланотическая меланома, источник https://dermnetnz.org/

  • Спицевидная меланома

Спицевидная меланома

Спицевидная меланома, источник https://dermnetnz.org/

  • Слизистая меланома
  • Веретеноклеточная меланома

Веретеноклеточная меланома

Веретеноклеточная меланома, источник https://dermnetnz.org/

  • Окулярная (глазная) меланома.

Окулярная (глазная) меланома

Окулярная (глазная) меланома, источник https://dermnetnz.org/

Также могут встречаться комбинации, например, узловая меланома, возникающая внутри поверхностной распространяющейся меланомы.

Меланома обычно имеет эпителиальное происхождение. Однако очень редко меланома может возникнуть во внутренних тканях, например, в головном мозге (первичная меланома ЦНС) или задней стенке глаза.

Классификация меланомы  по возрасту

 Меланома также может быть классифицирована в зависимости от ее связи с возрастом.

Детские меланомы (в возрасте до 10 лет)

  • Крайне редко (<4%)
  • Факторы риска - генетические, экологические и ятрогенная или приобретенная иммуносупрессия
  • Редко связаны с чрезмерным пребыванием на солнце
  • По сравнению с меланомой у взрослых, они чаще амеланотические (телесного, розового или красного цвета), узловатые, кровоточащие и изъязвленные.
  • Могут возникать внутри гигантских врожденных меланоцитарных невусов диаметром > 40 см.
  • Часто спицевидная меланома не имеет обычных признаков ABCD (см. ниже).

Меланомы раннего возраста

  • Чаще встречаются у женщин, чем у мужчин
  • Наиболее распространенный клинический подтип - поверхностный распространяющийся
  • Ассоциируется с большим количеством меланоцитарных невусов
  • Как правило, встречаются на нижних конечностях
  • Как правило, имеют генетическую мутацию BRAF V600E
  • Связаны с периодическим пребыванием на солнце

Меланомы позднего возраста

  • Чаще встречается у мужчин, чем у женщин
  • Наиболее распространенным клиническим подтипом является лентиго малигна
  • Часто возникают на голове и шее
  • Связаны с накопленным пожизненным воздействием солнца

Критерии диагностики меланомы

Большинство меланом имеют характеристики, описанные в критериях меланомы ABCDE или в 7-балльном контрольном списке Глазго.

ABCDEFG меланомы

Для поверхностных меланом - признаки ABCDE

 

A:  А симметрия формы и цвета

симметрия формы и цвета

 

B:  B Неравномерность порядка, в том числе нечеткие или нечеткие границы

Неравномерность порядка

 

C:  Цветовые вариации и изменения

 

D:  Различный (ранее диаметр)

Различный (ранее диаметр)

 

E:  E volving (увеличение, изменение)

volving (увеличение, изменение)

 

 

Меланомы могут не соответствовать только правилу "ABCD". При узловатых меланомах также следует учитывать признаки EFG

признаки EFG

 

7-балльный контрольный список Глазго

Основные особенности

  • Изменение размера
  • Неправильная форма
  • Неправильный цвет

Второстепенные особенности

  • Диаметр >7 мм
  • Воспаление
  • Сочащийся
  • Изменение ощущения

Как различаются клинические признаки при разных типах кожи?

 Белый или бледный цвет кожи является независимым, но значительным фактором риска развития меланомы в различных этнических группах. Однако люди с любым цветом кожи, имеющие в семейном анамнезе меланому, подвержены повышенному риску развития меланомы из-за генетической предрасположенности.

При цветной коже бывает труднее определить меланому, фазу ее роста и рисунок, поскольку окружающая кожа может маскировать или совпадать с цветом меланомы.

Меланома у людей с цветной кожей

  • более толстые меланомы при диагностике и более высокий уровень смертности
  • Значительно более высокий уровень меланом в областях, не подверженных воздействию солнца, включая подъязычную, ладонную и подошвенную поверхности (например, акральная лентигинозная меланома у жителей тихоокеанских островов, чернокожих и азиатов).
  • некожные меланомы (например, меланома слизистых оболочек, глазная меланома).

Меланома у людей с цветной кожей

Меланома у людей с цветной кожей

Осложнения меланомы

  • Метастазы и связанные с ними системные эффекты
  • Побочные эффекты от системной или лучевой терапии
  • Смерть от раковой кахексии

Осложнения меланома, связанные с хирургическим вмешательством:

  • Инфицирование послеоперационной раны
  • Невозможность закрытия
  • Некроз кожи
  • Неполная резекция меланомы
  • Серомы, лимфедема и лимфоцеле

Как диагностируется меланома?

 Меланома может быть заподозрена из-за клинических особенностей поражения или изменений в анамнезе.

Проводится тщательный сбор анамнеза и осмотр кожи с использованием признака:

  • "гадкого утенка",
  • правила ABCDE
  • пересмотренного семипунктового контрольного списка Глазго (описанного выше).

Это может быть подкреплено дермоскопией, конфокальной микроскопией, фотографией всего тела (картирование родинки), геномным анализом.

Дермоскопия

Некоторые меланомы крайне трудно распознать клинически. Дерматоскопический вид помогает в диагностике меланомы.

Специфические критерии меланомы часто включают атипичную пигментную сеть;

  • коричнево-черные точки/глобулы;
  • несколько (5-6) цветов,
  • распределенных асимметрично;
  • сине-белую вуаль;
  • депигментацию;
  • нерегулярный сосудистый рисунок.

Дермоскопический мониторинг следует рассматривать только для плоских или слегка приподнятых поражений, в то время как любые подозрительные или узловатые поражения должны быть иссечены.

Конфокальная микроскопия - При наличии возможности отражательная конфокальная микроскопия (RCM) может быть полезна для клинического и дермоскопического обследования подозрительных поражений меланомой.

Фотографическое наблюдение за кожей

При наличии возможности, для лиц с высоким риском, особенно с большим количеством невусов и диспластических невусов, следует рассмотреть возможность проведения тотальной фотографии тела

Рентгенографические исследования

Визуализация, такая как КТ или ПЭТ, может быть уместна для стадирования или наблюдения за меланомами, которые имеют значительный риск отдаленных метастазов.

Геномный анализ клейкого пластыря

Снятие клейкой ленты с поверхности кожи - это неинвазивный тест, который может быть использован на пигментных поражениях для получения их геномной сигнатуры. Он может быть использован для помощи в диагностике меланомы.

Биопсия кожи

Для окончательного диагноза меланомы необходима гистопатология.

Диагностика первичной меланомы

Уровень инвазии по Кларку - указывает на анатомическую плоскость инвазии. При более глубоком уровне Кларка риск метастазирования выше. Этот показатель полезен для прогнозирования исхода тонких опухолей. Для толстых опухолей он менее полезен, чем толщина по Бреслоу.

  • Уровень 1: меланома in situ
  • Уровень 2: Меланома вторглась в сосочковый слой дермы
  • Уровень 3: Меланома заполнила папиллярную дерму
  • Уровень 4: Меланома вторглась в ретикулярную дерму
  • Уровень 5: Меланома вторглась в подкожную клетчатку

Стадии меланомы

Стадирование меланомы означает выяснение того, распространилась ли меланома из своего первоначального места в коже.

Стадирование меланомы

 

Каков дифференциальный диагноз меланомы?

  • Доброкачественные меланоцитарные невусы (родинки)
  • Пигментированная базальноклеточная карцинома (наиболее распространенный рак кожи у белых, азиатов и латиноамериканцев)

источник

Базальноклеточная карцинома, источник https://dermnetnz.org/

  • Сквамозно-клеточная карцинома (наиболее распространенный рак кожи у чернокожих и индейцев)

Сквамозно-клеточная карцинома

Сквамозно-клеточная карцинома, источник https://dermnetnz.org/

●Пигментный актинический кератоз

Пигментный актинический кератоз, источник https://dermnetnz.org/

●Поствоспалительная гиперпигментация

Поствоспалительная гиперпигментация, источник https://dermnetnz.org/

  • Келоидные рубцы
  • Вишневая гемангиома

Вишневая гемангиома

Вишневая гемангиома, источник https://dermnetnz.org/

Лечение меланомы

Какие специалисты лечат меланому?

Дерматолог и онколог могут принимать участие в лечении, чтобы предложить рекомендуемый вариант лечения в зависимости от стадии меланомы и других факторов, таких как возраст и общее состояние здоровья.

Хирургическое лечение меланомы является наиболее распространенным методом лечения меланомы на ранней стадии (стадия 0, I или II). Если меланома обнаружена на ранней стадии, 90% меланом могут быть вылечены только с помощью простой операции.

Меланомы на стадия III или IV могут потребовать комбинированного лечения, включая хирургию, лекарственную терапию и лучевую терапию. Все пациенты с меланомой с отдаленными метастазами должны быть рассмотрены многопрофильной командой для обеспечения оптимальной комбинации лечения.

Терапия меланомы быстро развивается благодаря частому появлению новых и более эффективных методов лечения. Доступ к этим новым методам лечения зависит от результатов клинических испытаний и одобрения государственными органами.

Как наблюдать пациентов с меланомой

Интервалы последующего наблюдения пациентов с меланомой.

  • Стадия I: наблюдение ежегодно в течение 10 лет
  • Стадия IIA: каждые 6 месяцев в течение 2 лет, затем ежегодно в течение 8 лет
  • Стадии IIB и IIC: каждые 3-4 месяца в течение 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го года, затем ежегодно в течение 5 лет.
  • Стадия IIIA-C: каждые 3 месяца в течение 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го года, затем ежегодно в течение 5 лет.

Последующие визиты могут включать:

  • Пальпацию региональных лимфатических узлов
  • Общий осмотр кожи
  • Осмотр рубца, где была удалена первичная меланома - включая визуальный осмотр и пальпацию
  • Полное физикальное обследование пациента
  • Дерматоскопию относительно меланоцитарных поражений у тех, у кого много меланоцитарных невусов или атипичных меланоцитарных невусов.
  • Наблюдение также может включать: анализы крови:УЗИ, рентген, КТ, МРТ и ФДГ-ПЭТ.

Как предотвратить меланому

Профилактические меры включают устранение факторов риска, таких как воздействие ультрафиолетового излучения, например, ношение защитной одежды, использование солнцезащитного крема (SPF 50) и избегание соляриев. Для получения дополнительной информации см. раздел "Рак кожи".

Какой прогноз при меланоме

 Меланома in situ излечивается путем иссечения, поскольку она не способна распространиться по организму.

Выживаемость пациентов

Выживаемость пациентов в годах при меланоме разной стадии

Многие люди с меланомой излечиваются с помощью первоначальной операции. Среди всех людей с меланомой кожи в США с момента первоначального диагноза 5-летняя относительная выживаемость составляет 94%.

Показатели выживаемости при меланоме варьируются в зависимости от нескольких факторов. К ним относятся возраст человека и общее состояние здоровья, а также то, насколько хорошо работает план лечения. Общая выживаемость через 5 лет также зависит от толщины первичной меланомы, вовлечения лимфатических узлов и распространения меланомы на отдаленные участки

Риск распространения и окончательной смерти от инвазивной меланомы зависит от нескольких факторов, включая анатомическое расположение, патологические факторы и статус мутации.

Метастазы редко встречаются при меланомах размером менее 0,75 мм, а риск, связанный с опухолями толщиной 0,75-1 мм, составляет около 5%.

Риск неуклонно возрастает с увеличением толщины, так что при меланомах > 4 мм риск метастазирования составляет около 40%.

Источники

  1. Melanoma, https://www.cancer.net/cancer-types/melanoma/introduction
  2. Melanoma, https://library.med.utah.edu/kw/derm/melanoma/index.htm
  3. What Is Melanoma? https://www.youtube.com/watch?v=7q8ymygGcEY
  4. Фотографии, https://dermnetnz.org/

30 апреля 2023

petrenko_a_09_07_2019

Автор: Анастасия Вадимовна Петренко

врач-дерматолог, кандидат медицинских наук,

член EADV (European Academy of Dermatology and Venereology)

caliugna_09_07_2019

Рецензент: Лидия Денисовна Калюжная

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки и техники,
профессор кафедры дерматовенерологии НМАПО имени П.Л. Шупика